Первичная хирургическая обработка ран черепа. Лечение проникающих ранений черепа. Первичная хирургическая обработка. Осложнения при ПХО ран мягких тканей головы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные открытые раны головы (S01.7), Открытая рана волосистой части головы (S01.0), Открытая рана головы неуточненной локализации (S01.9), Открытая рана других областей головы (S01.8)

Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Открытая рана области головы - это повреждение волосистой части головы, с повреждением целостности кожных покровов в виде наличия ран без повреждения апоневроза и отсутствие неврологической симптоматики .

Название протокола: Открытая рана области головы.

Код протокола:

Код (ы) по МКБ - 10 :
S01 Открытая рана головы;
S01.0 Открытая рана волосистой части головы;
S01.7 Множественные открытые раны головы;
S01.8 Открытая рана других частей головы;
S01.9 Открытая рана головы неуточненной локализации.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : нейрохирурги, травматологи, челюстно-лицевые хирурги, хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, врачи общей практики, терапевты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Классификация

Клиническая классификация:
Механические раны;
По характеру повреждения:
· резаные;
· колотые;
· ушибленные;
· размозженные;
· рваные;
· рубленные;
· укушенные;
· огнестрельные.
По характеру раневого канала:
· слепые;
· сквозные;
· касательные.
По сложности:
· простые;
· сложные.
По отношению к частям тела:
· непроникающие;
· проникающие с повреждением внутренних органов;
· проникающие без повреждения внутренних органов.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· рентгенография черепа в 2х проекциях (УД - В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне), при обращении в травматологический пункт :
· общий анализ крови.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза (УД - В):
· указание на факт получения травмы;
· наличие закрытых поверхностных повреждений мягких тканей головы .


общий осмотр и физикальное обследование
· оценка локализации, размеров и краёв раны;

Диагностические критерии постановки диагноза:
жалобы и анамнез (УД - В):
· указание на факт получения и механизм травмы;
· наличие раны мягких тканей головы ;
· отсутствие клинических данных за ЧМТ.

Физикальное обследование (УД - В):
· оценка локализации, и соотношения с нервами и сосудами.
· размеров и краёв раны;
· болезненность в области повреждения;
· ревизия раны с оценкой глубины раневого канала и направления раневого канала;
· определения наличия инородных тел [ 8 ] .

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - без изменений или признаки анемии легкой степени, незначительный лейкоцитоз.

Инструментальные исследования (УД - В):
· рентгенография черепа в 2 проекциях - отсутствие повреждений костей свода черепа.

Показания для консультации узких специалистов : нет;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (УД - В):

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Заживление раны, профилактика с вторичной инфекцией, снижение системных проявлений воспалительной реакции .

Тактика лечения:
Хирургическое лечение:
· первичная хирургическая обработка одномоментная и радикальная.
Консервативное лечение:
· профилактика раневой инфекции;
· профилактика столбняка по медицинским показаниям .

Немедикаментозное лечение:
Режим III - свободный;
Диета - стол №15.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
С целью обезболивания:

· кетопрофен, перорально по 100 мг, при болях, до 2-3раз в сутки, курс приема 3 дня;

Группа местных анестетиков:
· прокаин 0,5%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200 мг;
или
· лидокаина гидрохлорид 2%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200мг;
С целью профилактики раневой инфекции применяются антисептики местного действия:
О бработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перикиси водорода 3%, наружно, однократно;

Антибактериальные препараты при появлении воспалительной реакции (УД - А):


или
Группа фторхинолонов:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне при обращении в травматологический пункт :
С целью обезболивания:
Группа нестероидных противоспалительных препаратов:
· кетопрофен, по 100 мг в/м, при болях;
Средства для местной анестезии:
Группа местных анестетиков:
· прокаин 0,5%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200мг
или
· лидокаина гидрохлорид 2%, однократно, инфильтративно, до 200мг;

Обработка ран антисептическими препаратами:

или
· раствор повидон йод 1%, наружно, однократно.
Иммунопрофилактика столбняка:
· вакцинация по показаниям АДС - м 0,5 мл, в/м, однократно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
С целью обезболивания:
группа нестероидных противоспалительных препаратов:
· кетопрофен, по 100 мг в/м при болях;
С целью профилактики раневой инфекции:
обработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перекиси водорода3%, наружно, однократно;
или
· раствор повидон йод 1%, наружно, однократно.

Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
· наложение асептической повязки с целью остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: ПХО раны (УД -В).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях на уровне приемного покоя в травматологическом пункте:
ПХО раны (УД -В).

Антибактериальные препараты при появлении воспалительной реакции:
Группа полусинтетических пенициллинов:
· амоксициллин с клавулановой кислотой, по 625 мг 2 раза в день перорально, курс приёма 5 дней;
или
Группа фторхинолонов:
· ципрофлоксацин, по 500 мг 2 раза в день перорально, курс приёма 5 дней.
Иммунопрофилактика столбняка:
· вакцинация по показаниям АДС - м 0,5 мл, в/м, однократно.

Дальнейшее ведение: наблюдение и проведение лечебных мероприятий в амбулаторных условиях.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация общего состояния;
· заживление раны.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации :

Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для обращения в травматологический пункт: наличие видимых повреждений мягких тканей головы.

Профилактика

Профилактические мероприятия.
С целью профилактики раневой инфекции применяются антисептики местного действия:
Обработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перикиси водорода 3%;
или
· раствор повидон йод 1%.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список литературы: 1. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Яриев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология ЧМТ. Клиническое руководство по ЧМТ. Под редакцией А.И. Коновалова и др.: Витидор, 1998,1:129-47. 2. Штульман Д.Р., Левин О.С. Черепно-мозговая травма / В кн.: 2002; 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. «Неврология. Справочник практического врача». – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 526-546. 4. Одинак М.М. Неврологические осложнения черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – СПб., 1995. – 44 с. 5. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврологический журнал. – 2001. – №2. – С. 38-41. 6. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». 2001г. 7. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010г. 8. «Руководство по ведению черепно-мозговой травмы ассоциации нейрохирургов Америки», 2010г. 9. Акшулаков С.К., Касумова С.Ю., Садыков А.М.- «Хроническая субдуральная гематома», 2008г. 10. Chua K.S., Ng Y.G., Bok C.W.A. Brief review of traumatic brain injury rehabilitation // Ann Acad. Med. Singapure/- 2009. – Vol. 36 (Suppl. 1)/ – P. 31-42. 11. Приказ № 744 МЗ РК от 20 октября 2004 года об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм «Организация и профилактика прививок; 12. Davis PC, Wippold FJ II, Cornelius RS, Aiken AH, Angtuaco EJ, Berger KL, Broderick DF, Brown DC, Douglas AC, McConnell CT Jr, Mechtler LL, Prall JA, Raksin PB, Roth CJ, Seidenwurm DJ, Smirniotopoulos JG, Waxman AD, Coley BD, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® head trauma. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2012. 14 p. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37919&search=an open head wound. 13. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Work Loss Data Institute. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2013 Nov 18. Variousp.http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47581&search=head+injury#Section420. 14. National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Oct. 142 p. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13416&search=an open head wound.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1.Ибраев Ермек Омиртаевич - врач - нейрохирург отделения политравмы;
ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астана;
2.Эбель Сергей Васильевич - КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница №1» врач - нейрохирург, заведующий отделением нейрохирургии.
3.Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Пазылбеков Талгат Турарович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный центр нейрохирургии» врач - нейрохирург, медицинский директор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

9.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Показания к первичной хирургической обработке: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.

Перед проведением первичной хирургической обработки проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).

Обезболивание (рис. 9.1): местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.

Техника первичной хирургической обработки повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом крово- течение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов или

Рис. 9.1. Схема проведения местной анестезии покровов черепа (из: Угрюмов В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В.,1959):

а - инфильтрационная анестезия: 1 - в подкожной жировой клетчатке; 2 - в подапоневротической клетчатке; 3 - в поднадкостничной клетчатке. б - проводниковая анестезия по Б.Г. Егорову: 1 - лобный нерв; 2 - надглазничный нерв; 3 - скуловисочный нерв; 4 - ушно-височный нерв; 5 - большой ушной нерв; 6 - большой затылочный нерв

применения диатермокоагуляции. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.

При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.

При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим

их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.

Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы (рис. 9.2). Начинается с расширенной обработки мягких тканей,

Рис. 9.2. Этапы проведения первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из: Вишневский А.А., .Шрайбер М.И, 1975): 1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3 - орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой мозговой оболочки

шем объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпиду- ральную гематому. Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. Чтобы достичь более полного очищения глубоких отделов раны, прибегают к искусственному повышению внутричерепного давления с помощью придания возвышенного положения ножному концу операционного стола либо покашливания или натуживания больного, либо временным прижатием яремных вен. Затем рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода.

При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.

9.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОКРОВОВ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под наркозом.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны лобно-теменно-затылочной области. Производят разрез кожи в теменной и затылочной областях через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. В лобной области разрез кожи осуществляется с учетом предполагаемого эстетического результата операции и проходит по естественным кожным складкам. Глубина разреза зависит от расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки: подкожном, подапоневротическом или поднадкостничном. Рассечение апоневроза (galea aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении поднадкостничной клетчатки) производят на всю длину кожного разреза. Гемостаз осуществляют перевязкой или диатермокоагуляцией кро- воточащих сосудов. После вскрытия и ревизии гнойного очага производят эвакуацию гнойного экссудата. Гнойную полость промывают растворами антисептиков, рану дренируют резиновыми полосками либо трубчатым дренажем.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны височной области. Височное пространство включает поверхностные, средние и глубокие слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний - между апоневрозом и собственно мышцей, глубокий - между височной мышцей и надкостницей. Эти анатомические особенности строения височной области определяют особенности клинического течения воспалительных процессов этой локализации.

При локализации гнойной полости в подкожной жировой клетчатке выполняют радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. Выделяют, перевязывают и пересекают поверхностные височные артерию и вену или их крупные ветви. После вскрытия и ревизии гнойной полости производят эвакуацию экссудата и многократно промывают полость растворами антисептиков. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области. Проводят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожную жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см. Вводят кровоостанав- ливающий зажим в межапоневротическое пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг. Эвакуируют гнойный экссудат. После многократного промывания гнойной полости растворами антисептиков в рану вводят дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой трубки.

Вскрытие абсцесса и флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный или дугообразный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и припод- няв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на

всем протяжении раны. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Рану многократно промывают растворами антисептиков. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага. В рану вводят дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки или трубчатый дренаж.

Операция вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении или дугообразный разрез кожи в височной области по линии прикрепления височной мышцы. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для лучшего дренирования гнойного очага. Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом и проникают в подмышечное клетчаточное пространство. Вскрывают гнойную полость, эвакуируют гной. Вводят через операционную рану трубчатый дренаж, позволяющий орошать, промывать рану растворами антисептиков или осуществлять ее вакуумное дренирование.

Операция вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вены. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль linea temporalis superior. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами или осуществлять вакуумное дренирование.

9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

9.3.1. Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место

(рис. 9.3).

Показания к костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При проведении местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекрона заключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и надкостница.

Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку

Рис. 9.3. Схема кожных разрезов и наложения фрезевых отверстий при краниотомиях (из: Угрюмов В.М., Жагрин А.Г., 1969):

а - для доступа к конвекситальной поверхности лобной доли и латеральнобазальным ее отделам; б - для бокового одностороннего доступа к передней черепной ямке; в - для доступа к конвекситальной поверхности теменной доли мозга; г - для доступа в межполушарную щель средней трети верхнего продольного синуса; д - для доступа к височной доле и средней черепной ямке; е - для доступа к затылочной доле

Рис. 9.4. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - кожно-апоневротический лоскут откинут, рассекается мышца и надкостница; 2 - образованы фрезевые отверстия, кость перепиливается проволочной пилой над проводником; 3 - проведение проводника между костью и твердой мозговой оболочкой; 4 - кожно-апоневротический и костно- мышечно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твердая мозговая оболочка; 5 - вскрыта твердая мозговая оболочка

и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей. Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут.

Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится по жизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного трепанационного отверстия).

Положение больного - на боку, противоположном трепанации.

Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.

Рис. 9.5. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу (из: Матюшин И.Ф., 1982): 1 - образовано трепанационное отверстие и обнажена твердая мозговая оболочка; 2 - твердая мозговая оболочка рассечена, 3 - послойное ушивание раны

Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7 см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют люм- бальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не ушивают!

9.4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

9.1. При выполнении костно-пластической трепанации в лобной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лос- кут с целью сохранения его кровоснабжения и иннервации основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Латерально.

4. Медиально.

9.2. При выполнении костно-пластической трепанации в теменновисочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневроти- ческий лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вперед.

4. Назад.

9.3. При выполнении костно-пластической трепанации в затылочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вправо.

4. Влево.

9.4. Для остановки кровотечения из ран или разрезов мягких тканей головы применяются два способа из перечисленных:

1. Клипирование.

2. Лигирование.

3. Наложение шва.

4. Тампонада.

5. Электрокоагуляция.

9.5. Для остановки кровотечения из губчатого вещества костей свода черепа применяются два способа из перечисленных:

1. Втирание воскосодержащей пасты.

2. Клипирование.

3. Орошение раны перекисью водорода.

4. Перевязка.

5. Электрокоагуляция.

9.6. Для остановки кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки применяются три способа из перечисленных:

1. Втирание пасты.

2. Клипирование.

3. Наложение шва.

4. Перевязка.

5. Тампонада.

6. Электрокоагуляция.

9.7. При костно-пластической трепанации черепа количество фрезевых отверстий, накладываемых для выкраивания костного лоскута, равно:

1. 3-4.

2. 4-5.

3. 5-6.

4. 6-7.

5. 7-8.

9.8. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях известен интраназальный доступ, осуществляемый через:

1. Решетчатую пластинку решетчатой кости.

2. Ячейки лабиринта решетчатой кости.

3. Пазуху тела клиновидной кости.

4. Большое крыло клиновидной кости.

5. Малое крыло клиновидной кости.

9.9. Врач обнаружил у пострадавшего следующие симптомы: экзофтальм, симптом «очков», ликворею из носа. Поставьте предварительный диагноз:

1. Перелом свода черепа.

2. Перелом основания черепа в передней черепной ямке.

3. Перелом основания черепа в средней черепной ямке.

4. Перелом основания черепа в задней черепной ямке.

9.10. Больной с тупой травмой височной области поступил в травматологическое отделение. Через 2 ч появились и стали нарастать симптомы сдавления головного мозга. На операции обнаружены оскольчатый перелом чешуи височной кости и крупная эпидуральная гематома. Определите ее

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.

Цель операции при ране на голове - остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей . Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки - очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

2512 0

Производя первичную хирургическую обработку проникающего ранения черепа, нужно всегда совершенно отчетливо представить себе анатомические особенности на поврежденном участке. Особенно внимательно следует выполнить обработку рапы мозга, если она располагается вблизи венозного синуса, так как кровотечение из синуса всегда обильно и остановить его не всегда легко. Нужно иметь в виду, что иногда такие кровотечения возникают внезапно, в момент удаления костного отломка, который закупоривал рапу синуса.

Для остановки кровотечения из синуса применяются.следующие способы. При полных или почти полных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего обходят вокруг него круглой иглой с шелковой нитью и завязывают лигатуру. Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, так как это может явиться причиной летального исхода.

Наиболее простои и наиболее часто применяемый способ — тампонада синуса, которую можно осуществлять кусочком мышцы.

Зашивание синуса — удается только при небольших линейных ранах.

Наложение боковой лигатуры — возможно также только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить зажимы в ране на 4—5 дней. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. Кровотечение из поврежденных оболочечных артерий останавливается перевязкой артерий.

Производя первичную хирургическую обработку слепых проникающих ранений черепа, приходится решать вопрос об извлечении пуль или осколков. При простом ранении, когда довольно крупный осколок залегает в конце короткого раневого канала, извлечение его не составляет трудностей, и он должен быть удален При глубоком залегании осколка, особенно при диаметральных ранениях, удаление его связано с очень значительной дополнительной травмой, и поэтому не следует к этому стремиться

Раненые с проникающими ранениями черепа после операции должны быть задержаны в госпитале на срок до трех недель Только особые условия боевой обстановки могут заставить эвакуировать раненых ранее этого срока

В послеоперационном периоде раненные в череп нуждаются в специально организованном уходе и лечении В первую очередь должны осуществляться лечебные мероприятия, предупреждающие развитие инфекции С этой целью вводят внутримышечно антибиотики (пеницилии и стрептомицин) Местное применение указанных антибиотиков в мозговую рану — противопоказано, так как в ряде случаев после этого возникают судорожные припадки.

С целью предупреждения инфекции можно промыть рапу мозга раствором канамицина или мономицина, содержащего не более 150 тыс единиц антибиотиков, или ввести их эндотюмбалыю.

Для профилактики легочных осложнений применяют сульфамидные препараты Раненым с выраженным психомоторным возбуждением назначают лед на голову, внутрь дают препараты барбитуровой кислоты, можно применять внутривенный тиопенталовыи наркоз При стойкой утрате созна ния назначают димедрол внутримышечно (2%-ный раствор 1 ил два раза в день) Показано применение ганглиоблокирующих и нейроплегических и гипотензивных препаратов — аминазина, пентамина.

После ранения и в результате операционной травмы в ткани мозга всегда возникают отек и набухание, в результате чего мозг увеличивается в объеме и сдавливается в неподатливой черепной коробке Явления эти резко усиливаются в результате развития инфекции в зоне ранения Отечное, увеличивающееся в объеме мозговое вещество может выступать из трепапацион ного отверстия, образуя грибовидное выпячивание.

Лечебные мероприятия, направленные на уменьшение отека и набухание мозга, получили название дегидратационной или осмотерапии Такая терапия включает внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы по 60—100 мл и 10 ед инсулина под кожу, 9—10%-ный раствор хлористого кальция 15—20 мл, подкожное введение 10%-ного раствора меркузала по 1,0 один — два раза в сутки, а лучше маннитола или мочевины Хороший дегидратационный эффект достигается введением 20%-ного раствора маннитола из расчета от 1,5 до 4,5 г/кг веса С той же целью внутримышечно вводится 25%-ный раствор сернокислой магнезии по 10 мл ежедневно.

При отсутствии признаков инфекции в ране мозга для уменьшения его отека и набухания можно применять поясничные проколы с эвакуацией небольших количеств спинномозговой жидкости.

Образовавшееся в результате отека выпячивание мозга (доброкачественный пролапс) следует предохранять от повреждении. С этой целью вокруг выпячиваний укладывают толстое кольцо из марли, несколько возвышающееся над выпячиванием, поверх которого накладывают марлю, не соприкасающуюся с веществом выпавшего участка мозга

Для уменьшения отека мозга применяют ваго симпатические блокады и адренокортикотропный гормон — по 10—25 мг в сутки. Лучше вводить АКЛТ капельным способом в 0,5—2,5%-ном растворе глюкозы с гепарином.

Обычно доброкачественное выпячивание (протрузия) мозга под влиянием лечения постепенно уменьшается, и мозговое вещество втягивается в полость черепа. Протрузии мозга иногда возникают в результате развития инфекции (злокачественные протрузии, вторичные пролапсы) и связанного с ней воспалительного отека мозга. Это более опасное осложнение требует в первую очередь энергичных мероприятий против инфекции. Показано применение больших доз антибиотиков и дегидратационной терапии.

В тех случаях, когда на основании клинических симптомов можно предполагать наличие абсцесса в выпавшем веществе мозга или у основания грибовидного выпячивания, показаны пункция абсцесса (рис 37) и введение антибиотиков в его полость. Иногда шейка выпавшего вещества мозга ущемляется в трепанационном отверстии В этих случаях следует расширить трепанационное отверстие, так как иначе выпавший участок мозга может омертветь.

Рис. 37. Пункция абсцесса в выпячивающемся участке мозга

Подобные ликвореи обычно прекращаются самостоятельно в результате развития отека мозга и сдавления участка истечения.

Значительно большую опасность представляет истечение ликвора, возникающее в результате ранения желудочков (желудочковая ликворея), которое бывает настолько обильным, что промокает наложенная повязка. Возможно и самостоятельное прекращение истечения жидкости, также в результате развития отека и сдавления узкого раневого хода, ведущего в желудочек.

Лечение заключается в рациональной первичной хирургической обработке ран и наложении глухих швов на мягкие ткани. Для уменьшения количества вытекающей жидкости можно прибегать к поясничным проколам. Нужно тщательно предохранять рану от развития инфекции, так как переход инфекционного процесса в желудочек грозит наступлением неблагоприятного исхода.

Операция первичной хирургической обработки раны производится в операционной под местной анестезией или под наркозом с соблюдением всех правил асептики. Сущность ее состоит в послойном рассечении раны с иссечением ее краев, стенок и дна и удалении мертвых и нежизнеспособных тканей, удалении инород­ных тел, остановке кровотечения и упрощения формы раны путем ликвидации слепых ходов и отслоения тка­ней.

Техника операции следующая: Рану прикрывают сте­рильной марлей и производят обработку операционного поля и бритье кожи (при ранении волосистой части те­ла). Бреют в направлении от раны, чтобы удаляемые волосы не загрязняли ее. Обтирают края раны бензи­ном или эфиром, удаляют наложенную на рану марлю и смазывают кожу в окружности раны йодной настой­кой. После обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно. Толщина удаляемого слоя различна в зависимости от степени травматизации ткани. Во всяком случае должны быть иссечены, если это не повреждает крупных сосудов и нервов, все загрязненные, а также поврежденные и про­питанные кровью ткани, инородные тела, сгустки крови и особенно размятые, пропитанные кровью мышцы. После смены загрязненных инструментов производят тщательную остановку кровотечения.

После окончания первичной хирургической обработки раны в нее вводят антибиотики и рану зашивают (первичный шов) или оставляют открытой и рыхло там­понируют марлевыми салфетками, пропитанными анти­биотиками или антисептическими растворами (фурацилин, риванол).

В мирное время при первичной хирургической обработке в первые часы после ранения чаще производят послой­ное сшивание тканей кетгутом, а кожи шелком, если можно стянуть края раны без большого натяжения тка­ней и при обработке были удалены все нежизнеспособ­ные ткани. Если нет кровотечения и развития инфекции, швы снимают на 7-й день, а при значительном натяже­нии тканей и позже. Если рана не была зашита при пер­вичной ее обработке, возможно применение отсрочен­ных швов. В этом случае рану прошивают шелковыми швами, которые могут быть стянуты через несколько дней, когда опасность инфекции минует. Наконец, гранулирующие раны также могут быть стянуты швами (вторичные швы).

Кожные покровы лица и головы лучше обеспечены кровообращением, что дает их большую сопротивляе­мость инфекции и позволяет производить экономное ис­сечение тканей, а при резаных ранах в первые часы после ранения даже накладывать швы без иссечения краев раны. Раны туловища и особенно нижних конеч­ностей подлежат более широкому иссечению, так как они часто осложняются инфекцией. После их обработки в амбулаторных условиях швы лучше не накладывать.

Первичную хирургическую обработку раны начинают с того, что кожу вокруг раны очищают бензином или эфиром, а затем обрабатывают спиртом и й эдной настойкой. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Затем приступают к обезболиванию; при небольших ранах обычно применяют местную анестезию. Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажим Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза мышц. Для иссечения мышечной ткани и апоневроза можно пользоваться ножницами. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной обработке раны необходимо периодически в процессе: нерации сменять скальпели, пинцеты и ножницы. Первичную обработку производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны При первичной хирургической обработке открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые края отломков. Необходимо также удалить концы кости. Только после этого приступают к сопоставлению костных отломков и зашиванию раны. Производят тщательный гемостаз, в рану вводят рыхлый марлевый тампон или дренажную трубку. Просвет раны суживают наложением отдельных швов на кожу по бокам дренажа и покрывают стерильной повязкой. К наложению швов на кожу после первичной хирургической обработки имеются строгие показания. Герметически зашивать рану можно только в тех случаях, если операция произведена в срок не более 6-12 часов после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В случаях запоздалого иссечения краев раны - через 24 часа после травмы - края раны рекомендуется прошить, но швы оставить незавязанными (так называемый первично отсроченный шов). Швы завязывают через 4-5 дней, если нет признаков воспаления в ране. Накладывая первичный шов на кожу, следует избегать сильного натяжения, так как это может привести к нарушению кровоснабжения и повлечь за собой омертвление краев раны. В тех случаях, когда хирург вынужден удалить большие участки размозженной кожи, во избежание натяжения прибегают к первичной пластике кожи или же к ослабляющим разрезам в стороне от раны.